הקדמה
בעקבות ההצלחה של סדרת הפוסטים הקודמת על "איך עצם משתנה בעקבות עומס המופעל עליה", החלטנו לאתגר את עצמנו ולעסוק בסדרת פוסטים העוסקת בתסמונת מוכרת בגיל השלישי שלדעתנו חשוב מאוד שתקבל את תשומת הלב הראויה לה בעקבות הקטלניות שבה: אי ספיקת לב.
חשוב לציין שמדובר במסמך שנכתב למען פיזיותרפיסטים, אך לצורך העברת הידע פשטנו בחלק מהמקומות את העובדות ועדיין היו מקומות שבהם היה חשוב לנו להתעכב ולתת את ההרחבה המקצועית הראויה.
ארגון הפיזיותרפיה האמריקאי (APTA) ניסח מסמך המיועד לעזור לפיזיותרפיסטים בתהליך קבלת ההחלטות במהלך טיפולים במטופלים עם אי ספיקת לב. אומנם המסמך מיועד לפיזיותרפיסטים, אך לדעתנו לצורך השכלה כללית יש לחלוק את הידע הזה עם בעלי המקצוע האחרים הנפגשים עם אוכלוסייה קלינית זו, וכמובן לא לצורך טיפול עצמאי.
רקע כללי
לפי ארגון רפואת הלב האמריקאי (AMERICAN HEART ASSOCIATION), הסיכון ללקות באי ספיקת לב אצל מבוגרים עלה משמעותית ב-20 שנים האחרונות. 1 מכל 9 מיתות ב-2009 נקבעו עם קשר משמעותי לאי ספיקת לב, ו50% מהאנשים שמאובחנים עם אי ספיקת לב מתים בתוך 5 שנים.
בשנים האחרונות ניתנת תשומת לב רבה למטופלים עם אי ספיקת לב הזקוקים לאשפוזים חוזרים. העלויות הכלכליות של אשפוזים חוזרים במטופלי אי ספיקת לב בלבד הן 31 מיליארד דולר בכל שנה.
הכלים שבהם פיזיותרפיסטים יכולים להשתמש בשיקום מטופלים עם אי ספיקת לב כוללים: העברת ידע מקצועי, אימוני התנגדות, אימוני סבולת, חיזוק שרירי נשימה, ושינוי התנהגותי. כל הנ"ל יכולים לשפר איכות חיים, כוח, יכולת תפקודית, ולהוריד את כמות האשפוזים.
רקע אנטומי של הלב
הלב הוא איבר חלול וגודלו כגודל אגרוף ממוצע. צורת הלב כצורת משולש: החלק הרחב ששמו "בסיס" פונה כלפי מעלה. החלק הצר יותר אשר צורתו היא קונוס ושמו APEX (קודקוד הלב) פונה שמאלה.
הלב מורכב משלוש שכבות, כאשר רק האמצעית עשויה משריר — ושריר זה הוא זה שמתכווץ כאשר מתרחשת התכווצות של הלב. הלב מחולק לשני צדדים — ימין ושמאל — ע"י מחיצה.
בלב עצמו ישנם 4 חללים, 2 בכל צד. בחלק העליון ישנו חלל שנקרא "עלייה" ובחלק התחתון ישנו חלל שנקרא "חדר". בין כל עלייה וחדר ישנו שסתום שמונע בעת הצורך מעבר דם מהעלייה אל החדר.
- החצי השמאלי של הלב אחראי על הזרמת הדם אל הגוף: אספקת דם עשירה בחמצן.
- החצי הימני של הלב אחראי על הזרמת הדם אל הריאות: שיחלוף דם עשיר בפחמן דו חמצני בריאות עם חמצן.
בצורה פשטנית ביותר אפשר לחלק את פעילות הלב לשני שלבים:
- שלב הדיאסטולה = שלב ההרפיה של הלב. בזמן זה מתמלאים החדרים בדם, ומתקבלת אספקת דם לשריר הלב עצמו.
- שלב הסיסטולה = שלב ההתכווצות. הזמן בו מוזרק דם מהחדר החוצה (אל כלל הגוף).
מהי אי ספיקת לב?
אי ספיקת לב היא מצב המתקדם בהדרגה בו הלב מאבד את היכולת להזרים דם בצורה יעילה לגוף. במטופלים עם אי ספיקת לב, כאשר יש חוסר יכולת לספק את דרישת הגוף לדם עם חמצן, עלולים להופיע סימפטומים חדשים או החמרה בהם המובילים לקבלת טיפול רפואי — מצב שנקרא בשפה מקצועית DECOMPENSATION.
אי ספיקת לב משפיעה על איברים וחלקים שונים בגוף, לכן יש קושי להשיג יציבות לאורך זמן בתסמונת עצמה. מטופלים עם אי ספיקת לב חווים פגיעה משמעותית ביכולותיהם הגופניות, איכות חייהם ויזדקקו לטיפול רפואי רב.
מנגנונים פיזיולוגיים הגורמים לאי ספיקת לב
אי ספיקת לב לרוב נגרמת עקב פגיעה בתפקוד שריר הלב. פגיעה בתפקוד הלב (DYSFUNCTION) הכוונה לשינויים בשלב הסיסטולי (יציאת הדם מהלב) או השלב הדיאסטולי (מילוי הלב בדם) של פעילות הלב בעקבות שינויים במבנה או בתפקוד שריר הלב.
יתר לחץ דם, טרשת עורקים (היצרות עקב שקיעת כולסטרול), ואוטם בשריר הלב נחשבו בעבר כסיבות העיקריות לאי ספיקת לב. עם זאת, כיום מבינים כי יש סיבות נוספות: פגיעה במבנה הלב (חדרים/עליות, שסתומים), כלי הדם שבלב, פגיעות מרעלנים, יתר לחץ דם ריאתי, סכרת ועוד.
סוגים של אי ספיקת לב
1. אי ספיקת לב מבנית
א. אי ספיקת לב שמאלית — מתרחשת כאשר יש פגיעה בחדר השמאלי של הלב. שמביאה לירידה בכמות הדם היוצאת מהלב בדקה ומכאן שיש הצטברות נוזלים בריאות, ובעלייה השמאלית. הצטברות הנוזלים בריאות גורמת לשני סימנים עיקריים: שיעול וקוצר נשימה.
ב. אי ספיקת לב ימנית — מתרחשת כאשר יש פגיעה בחדר הימני של הלב. מצב זה נגרם לרוב בגלל מצבים הגורמים לעליית הלחץ בכלי הדם שבריאה. כתוצאה מכך ישנה הצטברות נוזלים בורידים, שגורמת לשני סימנים עיקריים: הרחבה של ורידי הצוואר ונפיחות באיברים מרוחקים ממרכז הגוף (לרוב כפות רגליים).
ג. אי ספיקת לב "דו חדרית" — מתרחשת כאשר שני חדרי הלב נפגעים. לרוב, מטופלים אלה חווים את הסימפטומים של שני הסעיפים הקודמים: קושי נשימתי, שיעול, התרחבות ורידי הצוואר, והצטברות נוזלים בחלקי גוף רחוקים ממרכז הגוף.
2. אי ספיקת לב תפקודית
לצורך הבנת החלק הבא, חשוב להכיר מושגים הקשורים לכמויות הדם המוזרמות/נשארות בלב:
- נפח פעימה (Stroke Volume) — כמות הדם שיוצא מהחדר השמאלי בכל התכווצות.
- ESV (End Systolic Volume) — כמות הדם שנשארת בסוף הסיסטולה בחדר השמאלי.
- EDV (End Diastolic Volume) — כמות הדם שישנה בחדר השמאלי בסוף שלב המילוי.
- EF (Ejection Fraction) — מקטע הפליטה — אחוז הדם שמוזרם מהחדר השמאלי אל הגוף ביחס לכמות הדם הכוללת לפני הכיווץ. אצל אנשים בריאים: 50–75%.
א. אי ספיקת לב סיסטולית — מקטע הפליטה נמוך — יש ירידה ביכולת כיווץ שריר הלב ולכן יש ירידה בכמות הדם שהלב מזרים אל הגוף. מקטע הפליטה: פחות מ-40%. רוב המחקרים עסקו במטופלים עם אי ספיקה מסוג זה ונראה כי שיקום יעיל עבורם.
ב. אי ספיקת לב דיאסטולית — מקטע הפליטה תקין — יש פגיעה בתפקוד השלב הדיאסטולי של החדרים. החדרים לא מתמלאים במספיק דם, כך שגם פה יש ירידה בכמות הדם שהלב מזרים אל הגוף אך מקטע הפליטה נשאר ברמה סבירה (55–75%). נכון להיום אין תיעוד רב לשיקום יעיל מספיק למטופלים אלה.
מסקנה: לא כל אי ספיקות הלב שוות. הבחנה בין הסוגים השונים חיונית לתכנון תוכנית הטיפול הנכונה.
מקור: Shoemaker, Michael J., et al. "Physical therapist clinical practice guideline for the management of individuals with heart failure." Physical Therapy 100.1 (2020): 14-43.
