מאמר אחרון בסדרת המאמרים על היכרות וטיפול עם תסמונת "אי ספיקת לב"
והפעם: המשך הדגשים הטיפוליים בחולי אי ספיקת לב (החלק הראשון היה במאמר הקודם).
*כרגיל, חשוב לציין שמדובר במסמך שנכתב למען פיזיותרפיסטים אך אנחנו חושבים שחשוב שגם בעלי מקצוע אחרים שאינם רופאים אך נתקלים באוכלוסייה עם אי ספיקת לב יכירו את המידע מהספרות שכולל רקע, תהליכים פיזיולוגים ודרכי הטיפול.
מוזמנים לשתף..
למי שעוד לא קרא את החלקים הקודמים בסדרת המאמרים, מוזמן לעשות זאת בלינקים הבאים:
הקדמה
תזכורת קצרה, במסמך שה-APTA פרסם, מספר הצהרות. כל הצהרה מתארת:
- סיכון, נזק ועלויות פוטנציאליות הקשורות לכל דגש.
- הערכת עלות-תועלת
- תיאור השיקולים בבחירת תוכן ההצהרה.
- סיבות אפשריות שבגינן בכל הצהרה יש חוסר בהירות מכוונת.
- חשיבות להעדפות המטופל
- יוצאי דופן / למי לא מתאים
לאחר כל הצהרה יסוכמו העדויות למחקר לצורך: הצדקה של חוזק ההצהרות, הסבר מדוע נכתבה הצהרה בדרך אחת ולא אחרת, עזרה לקלינאים ביישום ההמלצות במהלך הטיפול.
בחלק ד', סיימנו בדגש הרביעי. אנו ממשיכים.
דגש מספר 5: בנו תוכנית אימון התנגדות לחיזוק הגוף
פיזיותרפיסטים אמורים לבנות תוכנית אימון התנגדות לחיזוק פלג הגוף העליון והתחתון למטופלים עם אי ספיקת לב יציבה, דרגה 1-3, לפי הNYHA וHRREF .
משתני האימון המומלצים הם:
- זמן: 45-60 דק' לכל אימון
- עצימות 60-80% מה-RM1. לכל קבוצת שרירים יש לספק 2-3 סטים.
- תדירות: 3 אימון לשבוע
- משך: 8-12 שבועות
א. תועלת:
- שיפור באיכות החיים
- (WMD 5.71 points on the MLHFQ)
- שיפור ב1RM
- שיפור במרחק הליכה לפי מבדקה 6 דק הליכה
- (WMD 41.77–59.26 meters)
ב. סיכון, נזק, עלויות פוטנציאליות
לא תועדו סיכונים או תופעות לוואי שליליות למעט כאבי שרירים שהצריכו התאמה של עצימות האימון.
** יש להימנע מתמרון וולסלבה**
ג. הערכת עלות-תועלת של הדגש הטיפולי:
יתרון משמעותי לכיוון תועלת למטופלים
ד. תיאור השיקולים בבחירת תוכן ההצהרה.
חברי הוועדה המנסחת את הדגשים הטיפולים לא יכלה להמליץ בנחרצות על אימוני התנגדות בגלל שמרבית המחקרים כללו מספר קטנים של נבדקים.
ה. סיבות לחוסר בהירות מכוונת
ברוב המחקרים נכללו גברים, עם זאת אין זה אומר שיש להמנע מאימוני התנגדות אצל נשים שכן המחקרים המועטים שנערכו בקרב נשים מצאו השפעות טובות לא פחות (ולפעמים אף יותר) ממחקר אחר שנעשה בקרב גברים.
ו. העדפות המטופל
ערכי מדדי התוצאה שנבדקו בקרב אימוני התנגדות בהשוואה לאימוני סיבולת היו שווים בערכם, לכן יש לתת למטופל לבחור את סוג האימון המועדף עליו על מנת להביא לדבקות ארוכת טווח בתוכנית האימון.
ז. יוצאי דופן/למי לא מתאים?
מטופלים עם אי ספיקת לב דרגה 4 לפי הNYHA לא נכללו במחקרים. כמו כן לא נבדקה השפעת אימוני התנגדות בקרב מבוגרים ובעלי מחלות רקע רבות. לכן מתן אימוני התנגדות לאוכלוסיות אלה מהווה דילמה אתית/מקצועית.
הרחבה ונקודות חשובות מהמחקר
אמצעי אימוני ההתנגדות היו מגוונים: החל ממשקוליות יד/קרסול ועד מכונות הידראוליות או כאלה שעובדות על לחץ אוויר. בנוסף, תוכניות האימון גם כן היו מגוונות וכללו אימוני התנגדות עצימים באינטרוולים של כמה תרגילים או תרגילים של 8-10 חזרות לאותו תרגיל.
חשוב לציין כי ישנם מחקרים מעטים שהשוו בין תועלת של אימוני התנגדות לאלו של אימוני סבולת (ובהם התועלת הייתה דומה). לרוב, אימוני התנגדות נחקרו כתוספת לאימוני סבולת. אימוני התנגדות ויכולים להיות יעילים בעיקר למטופלים שיש להם אי סבילות לאימון מתמשך או אימוני הפוגות עצימים.
נכון למועד פרסום מאמר זה, לא התפרסם מחקר שבדק את התועלת שבאימוני התנגדות לשיפור איכות חיים או תפקוד יומיומי.
חשוב שפיזיותרפיסטים ידעו מהו ה-RM1 של המטופלים בתחילת תוכנית ההתערבות כדי למנוע מצב בו מתאמנים לא מתאמנים ברמה שלא תשתפר אותם. עם זאת, בדיקה אמיתית של RM1 לא אפשרית מבחינה בריאותית ואז יש להשתמש בנוסחאות שונות להערכת הRM1.
במסגרת קלינית בגלל קושי לבדוק את הRM1 ניתן להשתמש במדד OMNI RES (ניתן לראות דוגמא בקישור הבא: קישור לתמונה) .
איך זה מבוצע?
מטופלים מתבקשים לבצע תרגילי חיזוק כנגד משקל גוף ולדרג את רמת הקושי. רמה זו היא הרמה הבסיסית במדד OMNI RES. המטופל מתבקש לבצע 3 מחזורים של 6 חזרות של התרגיל המבוקש ולדרג את רמת הקושי שלהם.
בהמשך תוכנית האימון כאשר מטופל מדרג את רמת הקושי שלו מתחת לרמה 5, יש להעלות את עצימות התרגיל בכחצי קילו.
אומנם וולסלבה עשויה להתרחש בתרגול כנגד משקל כבד, העדויות המחקריות המעידות על השפעות שליליות שלו חלשות. מתן משוב מצד המטפל להמנע מוולסלבה יכולות לשמור על בטיחות המטופל.
"יציבות" מרכז הגוף (לצורך הבהרה: רק לצורך הרמת משקל גבוה יותר, ולא כדי להפעיל כביכול "שרירי ליבה") בעת ביצוע וולסלבה יכולה להישמר ע"י הוצאת אוויר בהרמת המשקל ובכל להימנע מעליית לחץ הדם. ניתן לשקול לבצע אימון עד לכשל חיובי (חוסר יכולת להשלים חזרה אחת נוספת). כאשר מטופל מגיע בקלות לביצוע של 10 חזרות, יש לבצע הערכה מחדש של RM1.
דגש מספר 6: בנו תוכנית אימון המשלבת אימוני סבולת והתנגדות
פיזיותרפיסטים יכולים לבנות תוכנית אימון המשלבת אימוני סבולת והתנגדות למטופלים עם אי ספיקת לב יציבה דרגה 1-3 לפי הNYHA וHRREF .
משתני האימון המומלצים הם:
זמן: 20-30 דק' של תרגילי התנגדות בנוסף לזמן אימון הסבולת
עצימות: 2-3 סטים לכל קבוצת שרירים עיקרית, 60-80% מ1RM
תדירות: 3 אימונים בשבוע
משך 8-12 שבועות.
א. תועלת
שיפור בכוח השריר ובסבולת
שיפור באיכות החיים (8.3-10.9 לפי סולם MLHFQ)
ב. סיכון, נזק, עלויות פוטנציאליות
עד כה לא תועדו סיכונים או תופעות לוואי שליליות למעט כאבי שרירים שהצריכו שינויים בעצימות האימון. כדאי להימנע מתמרון וולסלבה.
ג. הערכת עלות-תועלת של הדגש הטיפולי:
יתרון משמעותי לכיוון תועלת למטופלים
ד. תיאור השיקולים בבחירת תוכן ההצהרה…
מכיוון שבוצעו בנושא רק מספר מועט של מחקרים ,עם מספר קטן של נבדקים, אשר השווה שילוב של אימוני סבולת והתנגדות לעומת אימוני סבולת בלבד, הצוות שניסח את הדגשים הטיפולים לא יכל להמליץ בצורה נחרצת יותר על דגש זה ("פיזיותרפיסטים צריכים…… ").
ה. סיבות לחוסר בהירות מכוונת
נוכחות של פגיעה בכוח השרירי באופן בסיסי (קדם תוכנית האימון) בגלל אי ספיקת הלב. (יפורט בחלק ההרחבה ונקודות חשובות מהמחקר)
ו. העדפות המטופל
יש לשקל האם משך אימון ארוך (בגלל שילוב החלק שקשור לסבולת וזה שקשור להתנגדות באימון) מתאים למטופל או יפגע בדבקות והתמדה שלו לתוכנית האימון.
ז. יוצאי דופן/למי לא מתאים? אין
הרחבה ונקודות חשובות מהמחקר
בהתחשב בכך ש:
- ביצוע אימון סבולת הוא מבין החשובים ביותר
- התועלת בתוספת אימון התנגדות לסבולת לא נחקר מספיק
- התועלת בתוספת אימון התנגדות לסבולת לVO2 PEAK היא מוגבלת
פיזיותרפיסטים צריכים להוסיף את אימוני ההתנגדות מתוך מטרה מסויימת/ספציפית. אומנם תוספת של אימון התנגדות לאימון סבולת יכולה להשפיע לטובה על יכולת הזרמת הדם של הלב ואיכות חיים. עם זאת השפעה של שילוב כזה על הVO2 PEAK לא כל כך ברור. תוספת של אימוני התנגדות לאימוני סבולת מביאות לשיפור בזרימת דם על רקע התרחבות כלי הדם ושיפור המסה השרירית שגורמת לירידה בפעילות המערכת העצבים הסימפטטית הקשורה לפעילות הכליות ויכולה להביא להורדת לחץ הדם.
רוב המחקרים בנושא הנ"ל בדקו נבדקים עם חולשה משמעותית בגפיים העליונות והתחתונות בלבד. לכן האם תוכנית אימון משולבת כזאת תועיל גם למטופלים עם חולשה קלה בלבד טרם ברורה.
בנוסף, אף מחקר נכון להיות לא בדק כיצד תוכנית האימון שמביאה לשיפור פיזיולוגיים, מתורגמת לשיפור בתפקוד היומיומי (מעבר לעניין של איכות חיים).
דגש מספר 7: הדריכו לתרגול וחיזוק שרירי השאיפה
פיזיותרפיסטים אמורים להדריך לתרגול לחיזוק שרירי השאיפה באמצעות מכשור מתאים למטופלים בדרגת סיווג 1-3 עם HFREF עם או בלי חולשה בסיסית של שרירי השאיפה.
משתני האימון המומלצים הם:
זמן: 30 דק' ליום או פחות במידה ונעשה תרגול כנגד התנגדות (מעל 60% מלחץ השאיפה המקסימלי)
עצימות: מעל 30% מלחץ השאיפה המקסימלי (MIP)
תדירות: 5-7 פעמים בשבוע
משך: 8-12 חזרות
א. תועלת
שיפור בלחץ השריפה המקסימלי, שיפור בVO2 PEAK, שיפור במרחק הליכה במבחן 6 דק' הליכה, שיפור איכות חיים.
ב. סיכון, נזק, עלויות פוטנציאליות
עד כה לא תועד סיכון או תופעות לוואי שליליות. יש לשקול נחיצות של תרגול זה במטופלים עם פגיעה בתפקוד מיתרי הקול או בסיכון לחזה אוויר-לחץ או מטופלים עם מילוי מוגבר של החדר בסוף השלב הדיאסטולי. המכשור שניתן להשתמש בו יכול להיות מגוון מאוד. יש לשקול את משך זמן התרגול בהתאם לעצימות האימון או האם ישולב עם אימונים מסוג אחר.
ג. הערכת עלות-תועלת של הדגש הטיפולי:
יתרון משמעותי לכיוון תועלת למטופלים
ד. תיאור השיקולים בבחירת תוכן ההצהרה:
לא ניתן היה להמליץ ברצה נחרצת יותר (" פיזיותרפיסטים צריכים להדריך לתרגול…") עקב מחקרים עם מספר מטופלים קטן וקריטריוני הכללה קפדניים שלא מאפשרי הכללה.
ה. סיבות לחוסר בהירות מכוונת
בגלל שאין אחידות במשתני האימון במחקרים השונים שנבדקו, במאמר זה סופקו משתנים למען אחידות התרגול בעתיד על ידי מטפלים.
ו. העדפות המטופל
משך הזמן שמטופל מוכן להשקיע בתרגול הנ"ל בהנחה ושאר ההתערבויות שמוטלות על המטופל, גם כן מבוצעות.
יש לזכור שאם מבוצע תרגול בעצימות נמוכה ניתן לתרגול 30 דק', או לחלופין זמן קצר יותר כנגד התנגדות גבוהה יותר (משמע אחוז גבוה יותר מלחץ השאיפה המקסימלי).
ז. יוצאי דופן/למי לא מתאים? אין
הרחבה ונקודות חשובות מהמחקר
במטופלים עם אי ספיקת לב, מטרת חיזוק שרירי השאיפה היא להתייחס לחולשת שרירי השאיפה שנגרמת בגלל אי ספיקת הלב ובכך לשפר את קוצר הנשימה, איכות החיים הירודה.
מטה יפורטו מספר תועלות שיש לחיזוק שרירי השאיפה אצל מטופלים שלא יכולים או לא מעוניינים להשתתף בתוכניות שיקום מסורתיות יותר
נראה כי התועלת שבחיזוק שרירי השאיפה נראה בתרגול מגוון עצימויות, כאשר לאימון כנגד עצימות גבוהה (וכיחס גומלין למשל זמן קצר) יש יעילות גבוהה יותר ביחס לתרגול כנגד עצימות נמוכה למשך זמן רב (לצורך העניין 30 דק').
עם זאת חשוב לזכור כי לעיתים למטופלים יש תחלואה נלווית המונעת מהם להשתפר בזכות חיזוק שרירי השאיפה (כמו במצבים של COPD או תחלואה נוירולוגית הפוגעת בשרירי השאיפה).
כאמור, שיטת תרגול שרירי הנשימה השתנתה בין המחקרים, אך לאלה שרוצים להשתמש בדוגמא טובה, מוזמנים לפנות למאמר של CAHLIN ET AL שפירט במידה רבה את התרגול הנשימתי במחקר שלו.
דגש מספר 8: בנו אימון המשלב אימון סבולת וחיזוק שרירי השאיפה.
פיזיותרפיסטים יכולים להדריך לתרגול לחיזוק שרירי השאיפה באמצעות מכשור מתאים למטופלים בדרגת סיווג 1-3 עם HFREF עם או בלי חולשה בסיסית של שרירי השאיפה בתוספת לאימון לתרגול סבולת.
המשתנים המומלצים לאימום הם:
זמן: 30 דק' ליום
עצימות: מעל 30% מלחץ השאיפה המקסימלי
תדירות: 5-7 אימונים לשבוע
משך 8-12 חזרות
א. תועלת
שיפור לחץ השאיפה המקסימלי, שיפור איכות חיים של 4.43 בשאלון MLHFQ).
ב. סיכון, נזק, עלויות פוטנציאליות
עד כה לא תועד סיכון או תופעות לוואי שליליות. יש לשקול נחיצות של תרגול זה במטופלים עם פגיעה בתפקוד מיתרי הקול או בסיכון לחזה אוויר-לחץ או מטופלים עם מילוי מוגבר של החדר בסוף השלב הדיאסטולי. המכשור שניתן להשתמש בו יכול להיות מגוון מאוד. יש לשקול את משך זמן התרגול בהתאם לעצימות האימון או האם ישולב עם אימונים מסוג אחר.
ג. הערכת עלות-תועלת של הדגש הטיפולי: יתרון משמעותי לכיוון תועלת למטופלים
ד. תיאור השיקולים בבחירת תוכן ההצהרה
לא ניתן היה להמליץ ברצה נחרצת יותר (" פיזיותרפיסטים צריכים להדריך לתרגול…") עקב מחקרים עם מספר מטופלים קטן וקריטריוני הכללה קפדניים שלא מאפשרי הכללה.
ה. סיבות לחוסר בהירות מכוונת
בגלל שאין אחידות במשתני האימון במחקרים השונים שנבדקו, במאמר זה סופקו משתנים למען אחידות התרגול בעתיד על ידי מטפלים.
ו. העדפות המטופל
הזמן שמטופל מוכן להשקיע ביחס עם שאר ההתערבויות המבוצעות, במיוחד אם מבוצע אימון לחיזוק שרירי השאיפה בעצימות נמוכה/ארוך במשכו , ביחד עם אימון לשיפור הסבולת.
ז. יוצאי דופן/למי לא מתאים? אין.
דגש מספר 9: ספקו טיפול עם NMES- הפעלה שרירית על ידי גירוי חשמלי
פיזיותרפיסטים אמורים לספק טיפול עם NMES למטופלים עם אי ספיקת לב דרגה 1-3 לפי NYHA ו HFREF.
המשתנים המומלצים הם:
– זמן: 30-60 דק' לפגישה
– צורת גל: ביפאזי סימטרי עם אורך פולס של15-50 הרץ
– עצימות: זמן ON/OFF של 2/5 בהתאמה. רוחב פולס לשרירי הגפיים התחתונות 200-700 מילי שנייה ולשרירי הגפיים העליונות 0.7 מיל שניות. בעצימות של 20-30% מהכיווץ האיזומטרי המקסימלי.
– תדירות: 5-7 פעמיים בשבוע
– משך: 5-10 שבועות.
א. תועלת
שיפור בכוח השריר, שיפור בVO2 MAX, שיפור מרחקי הליכה לפי מבדק 6 דק' הליכה ושיפור איכות חיים.
ב. סיכון, נזק, עלויות פוטנציאליות
אין תיעוד לתופעות לוואי/נזק בספרות. חלק מהנבדקים הרגישו רגישות שרירית או שרירים "תפוסים". יחידות התרגול בשימוש של NMES מגוונות מאוד בעלות אך מכשירים ידניים עשויים להיות יעילים בדיוק כמו המשוכללים יותר.
ג. הערכת עלות-תועלת של הדגש הטיפולי: יתרון משמעותי לכיוון תועלת למטופלים
ד. תיאור השיקולים בבחירת תוכן ההצהרה
לא ניתן היה להמליץ ברצה נחרצת יותר (" פיזיותרפיסטים צריכים לטפל…") עקב מחקרים עם מספר מטופלים קטן וקריטריוני הכללה קפדניים שלא מאפשרי הכללה.
ה. סיבות לחוסר בהירות מכוונת
ו. בגלל שאין אחידות במשתני הטיפול עם NMES במחקרים השונים שנבדקו, במאמר זה סופקו משתנים למען אחידות התרגול בעתיד על ידי מטפלים. ברוב המחקרים נכללו גברים, עם זאת אין זה אומר שיש להמנע מטיפול עם NMES על נשים או לחשוב שתוצאות הטיפול יהיו שונות.
ז. העדפות המטופל
סיבולת המטופל בפניי גירוי חשמלי היא סובייקטיבית. יש לזכור זאת שכן גירוי חשמלי המביא לכיווץ שרירי הנראה לעין הוא מינימלי על מנת להביא לתוצאות יעילות. משך הטיפול שנבדק בספרות הוא עד שעתיים, עובדה שאם תיושם יתכן ותשפיע על היכולת של המטופל לדבוק בתוכנית הטיפול בגלל חוסר נוחות.
ח. יוצאי דופן/למי לא מתאים?
מטופלים עם קוצבי לב הכוללים דיפיברילטורים. צוות ניסוח הדגשים הטיפוליים לא מצא ספרות אודות שימוש בNMES במטופלים עם סיכון לDVT או thrombophlebitis
הרחבה ונקודות חשובות מהמחקר
כאשר נשקל השימוש בNMES לטיפול במטופלי אי ספיקת לב המטרה היא שיפור חולשת שרירים. חולשת שרירים משפיעה לרעה על המצב התפקודי ואיכות החיים.
הספרות כוללת גם טיפול בNMES במטופלים עם אי ספיקה דרגה 4 עם זאת, היא מוטעה. NMES היא פתרון חלופי למצבים בהם מטופלים לא מסוגלים או לא מוכנים להשתתף בתוכניות אימון אחרות כמו אימון סבולת, אימון התנגדות או חיזוק שרירי שאיפה.
מעט מאוד מחקרים כוללים הוראות למה יש לבצע, אם בכלל, תוך כדי הגירויים החשמליים. אחד מהמחקרים כלל הוראה של הליכה תוך כדי מתן הטיפול החשמלי.
יש לשקול מספר גורמים כגון: סיכון לנפילה, רמה של חוסר פעילות וחוסר סבילות לאימון לפני מתן טיפול בגירויים חשמליים תוך כדי הליכה. הוועד המנסח את דגשי הטיפול ממליץ כי יש להימנע מהליכה תוך כדי מתן גירויים חשמליים ולבצע תרגילים דינאמיים או איזומטריים, בהתאם לקבוצת השרירים הרלוונטית תוך כדי זמן מתן הגירוי החשמלי.
השרירים הנחקרים בספרות בהקשר למתן הגירויים החשמליים הם רבים. לכן יש עדיפות לתת דגש לשרירים הרלוונטיים ביותר לתפקוד: ארבע ראשי, המסטרינגז, שרירי הסובך ושרירי הישבן (גלוטאוסים). בנוסף שרירים אלה עמידיים יותר לגירויי חשמלי גבוה. על מנת לספק גירוי חשמלי אופטימלי לסיבי השריר יש לרווח בין האלקטרודות שנעשה בהן שימוש לגיוס מרבי של כמה שיותר מסיבי השריר.
סיכום סדרת המאמרים
סדרת המאמרים (שהייתה ארוכה יותר ממה שציפינו) כלל רקע אנטומי, פיזיולוגי ויישומי רב בהקשר לטיפול במטופלים עם אי ספיקת לב. בגלל הסיכון הרב באוכלוסייה זו אין להקל ראש בטיפול בה, ויש להשאיר טיפול זה רק בידי המוסמכים לכך.
יש לזכור כי כל מטופל הוא עולם ומלואו וחשוב להתאים את תוכנית הטיפול/דגש טיפולי למטופל ולא להפך על מנת להגדיל את ההיענות לטיפול ולהמשיך את רצף הטיפול על מנת לייעל ככל הניתן את הטיפול ולשמור על בטיחותו.
מקור:
Shoemaker, Michael J., et al. "Physical therapist clinical practice guideline for the management of individuals with heart failure." Physical Therapy 100.1 (2020): 14-43
HB פיזיותרפיה נוסדה בשנת 2013 ע"י אמיר חסקל ורקפת בקר חסקל מתוך אהבה גדולה וכבוד רב לאוכלוסיית הגיל השלישי. אנו פועלים מתוך מיתוך הבנה כי אוכלוסייה זו הולכת ומתרבה וזקוקה להכוונה הנכונה על מנת לחיות אורח חיים בריא ותוסס. גיל הזהב לדעתנו צריך להיות מילה נרדפת לאיכות חיים וזמן להגשמה עצמית ולא שם נרדף למחלה.
רוצים לקבוע טיפול או לשאול שאלה?
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם:
