אי ספיקת לב בגיל השלישי – חלק א’

בעקבות ההצלחה של סדרת הפוסט הקודמת על "איך עצם משתנה בעקבות עומס המופעל עלייה", החלטנו לאתגר את עצמנו ולעסוק בסדרת פוסטים העוסקת בתסמונת מוכרת בגיל השלישי שלדעתנו חשוב מאוד שתקבל את תשומת הלב הראויה לה בעקבות הקטלניות שבה : אי ספיקת לב.

חשוב לציין שמדובר במסמך שנכתב למען פיזיותרפיסטים אך לצורך העברת הידע פשטנו בחלק מהמקומות את העובדות ועדיין היו מקומות שבהם היה חשוב לנו להתעכב ולתת את ההרחבה המקצועית הראוייה.

הקדמה

ארגון הפיזיותרפיה האמריקאי (APTA) ניסח מסמך המיועד לעזור לפיזיותרפיסטים בתהליך קבלת ההחלטות במהלך טיפולים במטופלים עם אי ספיקת לב.

אומנם המסמך מיועד לפיזיותרפיסטים, אך לדעתנו לצורך השכלה כללית יש לחלוק את הידע הזה (לצורך רכישת הידע לכשעצמה וכמובן לא לצורך טיפול) עם בעלי המקצוע אחרים הנפגשים עם אוכלוסייה קלינית זו או לצורך חינוך של הציבור הרחב.

בגלל שמדובר במסמך מפורט עם ידע רב, כדי להקל את למידת הפרטים שבו נחלק אותו למספר פוסטים.

מידע מקצועי ומחקרים אודות שיטות השיקום באי ספיקת לב (בעבר נקרא באנגלית – congestive heart failure או chronic heart failure). מתקדמים לאורך השנים.

הכלים שבהם פיזיותרפיסטים יכולים להשתמש בשיקום מטופלים עם אי ספיקת לב כוללת העברת ידע מקצועי, אימוני התנגדות, אימוני סבולת, חיזוק שרירי נשימה, שינוי התנהגותי.

כל הנ"ל יכולים לשפר איכות חיים, כוח, יכולת תפקודית, ולהוריד את כמות האשפוזים אצל מטופלים עם אי ספיקת לב.

רקע כללי

לפי ארגון רפואת הלב האמריקאי (AMERICAN HEART ASSOCIATION), הסיכון ללקות באי ספיקת לב אצל מבוגרים עלתה משמעותית ב20 שנים האחרונות.

1 מכל 9 מיתות ב2009 נקבעו עם קשר משמעותית לאי ספיקת לב, ו50% מהאנשים שמאובחנים עם אי ספיקת לב מתים בתוך 5 שנים.

בשנים האחרונות ניתנת תשומת לב רבה למטופלים עם אי ספיקת לב הזקוקים לאשפוזים חוזרים (אשפוזים חוזרים בבית החולים מאז האישפוז הראשון בתוך תקופת זמן מסויימת).

העלויות הכלכליות של אשפוזים חוזרים במטופלי אי ספיקת לב בלבד היא 31 מיליארד דולר בכל שנה!

רקע אנטומי של הלב

הלב הוא איבר חלול וגודלו כגודל אגרוף ממוצע. צורת הלב כצורת משולש: החלק הרחב ששמו "בסיס" פונה כלפי מעלה. החלק הצר יותר אשר צורתו היא קונוס ושמו APEX (קודקוד הלב) פונה שמאלה.

הלב מורכב משלוש שכבות, כאשר רק האמצעית עשויה משריר. ושריר זה הוא זה שמתכווץ כאשר מתרחשת התכווצות של הלב. הלב מחולקים לשני צדדים-ימין ושמאל, ע"י מחיצה.

בלב עצמו ישנם 4 חללים, 2 בכל צד. בחלק העליון ישנו חלל שנקרא "עלייה" ובחלק התחתון ישנו חלל שנקרא "חדר". בין כל עלייה וחדר ישנו שסתום שמונע בעת הצורך מעבר דם מהעלייה אל החדר.

החצי השמאלי של הלב אחראי על הזרמת הדם אל הגוף: אספקת דם עשירה בחמצן אל הגוף

החצי הימני של הלב אחראי על הזרמת הדם אל הריאות: שיחלוף דם עשיר בפחמן דו חמצני בריאות עם חמצן.

בצורה פשטנית ביותר אפשר לחלק את פעילות הלב לשני שלבים :

• שלב הדיאסטולה = שלב ההרפיה של הלב. בזמן זה מתמלאים החדרים בדם, ומתקבלת אספקת דם לשריר הלב עצמו.
• שלב הסיסטולי = שלב ההתכווצות. הזמן בו מוזרק דם מהחדר החוצה (אל כלל הגוף)

השפעותיה של אי ספיקת לב

אי ספיקת לב היא מצב המתקדם בהדרגה בו הלב מאבד את היכולת להזרים דם בצורה יעילה לגוף. במטופלים עם אי ספיקת לב כאשר יש חוסר יכולת לספק את דרישת הגוף לדם עם חמצן, עלולים להופיע סימפטומים חדשים או החמרה בהם המובילים לקבלת טיפול רפואי (בשפה מקצועית נקרא DECOMPENSATION).

אי ספיקת לב משפיעה על איברים וחלקים שונים בגוף, לכן יש קושי להשיג יציבות לאורך זמן בתסמונת עצמה. מטופלים עם אי ספיקת לב חווים פגיעה משמעותית ביכולותיהם הגופניות, איכות חייהם ויזדקקו לטיפול רפואי רב (שיכלול קרוב לוודאי גם אישפוזים בבתי החולים).

 את מדריך העצמות המלא שלנו כבר קראת? >>

מנגנונים פיזיולוגיים הגורמים לאי ספיקת לב

אי ספיקת לב לרוב נגרמת עקב פגיעה בתפקוד שריר הלב.

פגיעה בתפקוד הלב (DYSFUNCTION) הכוונה לשינויים בשלב הסיסטולי (יציאת הדם מהלב) או השלב הדיאסטולי (מילוי הלב בדם) של פעילות הלב בעקבות שינויים במבנה או בתפקוד שריר הלב.

יתר לחץ דם, טרשת עורקים (היצרות עקב שקיעת כולסטרול), ואוטם בשריר הלב (חוסר יכולת לספק מספיק חמצן לשריר הלב) נחשבו בעבר כסיבות העיקריות לאי ספיקת לב. עם זאת, כיום מבינים כי יש סיבות אחרות פגיעה במבנה הלב (חדרים/עליות, שסתומים), כלי הדם שבלב, פגיעות מרעלנים, יתר לחץ דם ריאתי, סכרת ועוד.

סוגים של אי ספיקת לב (ראו ציור מצורף מטה להבנה)

1. אי ספיקה לב מבנית

א. אי ספיקת לב שמאלית

מתרחשת כאשר יש פגיעה בחדר השמאלי של הלב. שמביאה לירידה בכמות הדם היוצאת מהלב בדקה ומכאן שיש הצטברות נוזלים בריאות, ובעלייה השמאלית. באופן פרדוקסלי ישנה הצטברות נוזלים נוספת על רקע אגירת נוזלים הקשורה לפעילות הכליות (הכליות לא מקבלות מספיק נוזלים כי רוב הנוזלים נותרים בריאות ובעלייה השמאלית, ולכן הן מונעות הפרשת נוזלים בדרכי השתן).

הצטברות הנוזלים בריאות גורמת ל2 סימנים עיקריים: שיעול וקוצר נשימה

ב. אי ספיקת לב ימנית

מתרחשת כאשר יש פגיעה בחדר הימני של הלב. מצב זה נגרם לרוב בגלל מצבים הגורמים לעליית הלחץ בכלי הדם שבריאה. כתוצאה מכך, ישנה ירידה בכמות הדם היוצאת מהחדר הימני, מה שגורם להצטברות נוזלים בורידים. עובדה זו גורמים ל2 סימנים עיקריים: הרחבה של כלי הדם בורידי הצוואר (הורידים הג'אגולרי), ונפיחות באיברים מרוחקים ממרכז הגוף (לרוב כפות רגליים). כמו כן עשויה להיות הצטברות נוזלים בחלל הבטן והצטברות נוזלים מסביב לריאות (PLEURAL EFFUSION).

ג. אי ספיקת לב "דו חדרית"

מתרחשת כאשר שני חדרי הלב נפגעים. לרוב, מטופלים אלה חווים החמרה של מצבם הקודם כאשר סבלו מאי ספיקת לב שמאלית שגרמה להצטברות נוזלים בכלי הדם שבריאות, הצטברות נוזלים בחדר הימני ולהצטברות נוזלים כללית בוורידים. מטופלים אלה חווים רבים מהסימפטומים שצויינו בשני הסעיפים הקודמים: קושי נשימתי, שיעול, התרחבות ורידי הצוואר, והצטברות נוזלים בחלקי גוף רחוקים ממרכז הגוף.

2. אי ספיקת לב תפקודית

ראשית, כדי להבין את החלק הבא, חשוב להבין מהו מספר מושגים הקשורים לכמויות הדם המוזרמות/נשארות בלב בכל שלב:

נפח פעימה = Stroke Volume

כמות הדם שיוצא מהחדר השמאלי בכל התכווצות..

ESV = End Sistolic Volume

כמות הדם שנשארת בסוף הסיסטולה (שלב הכיווץ) – בחדר השמאלי.

EDV = End Diastolic Volume

כמות הדם שישנה בחדר השמאלי, בסוף שלב המילוי שלו – בסוף הדיאסטולה.

EF = Ejection Fraction = מקטע הפליטה..

נתון זה מתאר באחוזים את כמות הדם שאנו *מצליחים* להזרים מהחדר השמאלי אל הגוף, ביחס לכמות הדם הכללית שהייתה בתוך החדר, לפני השלב הסיסטולי. כלומר: כמות הדם שהזרמנו מהחדר השמאלי / כמות הדם הכוללת שהייתה בחדר השמאלי לפני כיווץ הלב. נתון זה הוא נתון קליני חשוב המציין את יעילות הפעולה בלב. אצל אנשים בריאים נתון זה עומד על 50%-75%.

א. אי ספיקת לב סיסטולית- מקטע הפליטה (EJECTION FRACTION) נמוך

בסוג אי ספיקה זה יש ירידה ביכולות כיווץ שריר הלב ולכן יש ירידה בכמות הדם שהלב מזרים אל הגוף. לכן יש גם פגיעה במקטע הפליטה (פחות מ40%- שזה נמוך מאוד!). רוב המחקרים עסקו במטופלים עם אי ספיקה מסוג זה ונראה כי שיקום יעיל עבורם.

ב. אי ספיקת לב דיאסטולית – מקטע הפליטה (EJECTION FRACTION) תקין

בסוג אי ספיקה זה יש פגיעה בתפקוד השלב הדיאסטולי של החדרים. החדרים לא מתמלאים במספיק דם בשלב הדיאסטולי, כך שגם פה יש ירידה בכמות הדם שהלב מזרים אל הגוף אך מקטע הפליטה נשאר ברמה סבירה (55-75%). נכון להיום אך תיעוד רב לשיקום יעיל מספיק למטופלים אלה.

לקריאת חלק ב' של הסדרה >>

מקור:

Shoemaker, Michael J., et al. "Physical therapist clinical practice guideline for the management of individuals with heart failure." Physical Therapy 100.1 (2020): 14-43.

Shay Menachem Dima Shwarzman